Documentos

En el caso de Paloma, nos hemos basado en 7 documentos que estarán incluidos en la historia clínica, los explicaremos a continuación:

Informe de alta:

Este documento lo hemos adjuntado en la historia clinica de Paloma porque al diagnosticarle pielonefritis, el médico decidió ingresarla en el servicio de nefrología. Cuando el médico correspondiente le de el alta, se realizará este documento.

Informe de ingreso:

Este documento se realiza cuando se confirma la hospitalización de un paciente para su atención médica,observación, tratamiento y recuperación. En este caso, Paloma será ingresada para un transplante renal.

Anamnesis:

Proceso mediante el cual el profesional obtiene información básica del paciente, a través de una conversación con este para obtener la información sobre sus hábitos de vida, antecedentes familiares para poder establecer un diagnóstico del problema, etc.

A continuación, podremos observar los datos básicos sobre Paloma.

Datos personales:

Nombre: Paloma Gutiérrez Corral 

Sexo: Mujer

Edad: 37 años.

Fecha de nacimiento: 26/11/1983

Estado civil: Casada.

Hijos: Dos.

Municipio: Badalona

Profesión: Administrativa.

Actividad física: sedentaria.

Fumadora: Sí.

Alcohol: Sí, casual.

Antecedentes personales:

Asmática.

Sobrepeso.

Hipertensión.

Colesterol alto.

Antecedentes familiares:

Padre: Cálculos renales. 

Madre: Monorreno.

Abuela: Riñones poliquísticos.

Datos antropométricos:

Altura: 1,75 cm

Peso: 85,2 kg

Consentimiento informado de anestesia y cirugía:

Este documento lo hemos realizado porque a Paloma se le va a realizar un trasplante y se necesita su autorización conforme esta de acuerdo con el procedimiento y el tipo de información que se refleja en el documento.

Hoja de interconsulta:

Este documento tiene como finalidad trasladar a un paciente a otro servicio o facultativo para requerir sus servicios sanitarios.

En el caso de Paloma se ha realizado una hoja de interconsulta a psicología, para que pueda acudir a este servicio ya que esta pasando por momentos difíciles en su vida.

Petición de urocultivo:

Este documento se realiza cuando el médico necesita saber si el paciente tiene una infección, en el caso de Paloma al tener reiteradas veces pielonefritis, el médico quiere saber si en esta situación también se trata de un caso.

Analítica:

Este documento, se realiza en un análisis de laboratorio realizado con una muestra de sangre plasma o suero. Usualmente es extraída de una vena del brazo.

El médico ha pedido esta petición con la finalidad de ver las sustancias en sangre de Paloma y ver si están en sus valores normales como por ejemplo; la urea, ácido úrico, creatinina, etc.